XXX人民政府 :
我(单位)对(被申请人) 作出的(具体行政行为)不服,于 年 月 日向贵府申请行政复议,因(撤回申请的事由,也可不阐述) ,现自愿撤回该行政复议申请。
申请人(签字捺印/盖章):
申请日期: 年 月 日