重庆市铜梁区医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

重庆市铜梁区医疗保障局

关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

全区各定点医药机构、局机关各科、局属事业单位：

为深入贯彻党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《重庆市医保基金监督管理办法》（以下简称《办法》）有关要求，根据《重庆市医疗保障局办公室关于印发2022年全市医疗保障工作要点的通知》（渝医保办〔2022〕9号）、《重庆市医疗保障局办公室关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保办〔2022〕13号）安排，结合我区实际，现就做好2022年全区医疗保障基金监管工作通知如下：

一、扛起政治责任

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。坚持“一把手”负总责，压紧压实各定点医药机构基金监管主体责任，实施分级负责，准确把握总体目标，着力解决基金监管重点、难点问题，扎实有序开展各项工作。充分依托镇街等基层管理力量探索推行网格化监管，消除镇、街及以下监管盲点。

二、完善制度机制

一是推进信用体系建设。探索建立医保信用监管制度，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，根据信用等级，对监管对象采取差异化监管措施。二是完善监督检查机制。制定2022年监督检查计划，积极配合，并抓好市级飞行检查的后续处理、曝光、整改等工作，充分发挥飞检作为监管利器的威慑作用。探索建立检查结果通报机制，提升监督检查公平性、公正性、公开性。三是健全综合监管机制。主动加强与相关部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作机制，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作局面。

三、突出检查重点

一是持续强化日常监管全覆盖。组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算和标准情况开展全面检查；压实医保经办机构基金审核结算责任，压实定点医药机构自我管理责任，各定点医疗机构应按照《重庆市铜梁区医疗保障局关于区内定点医疗机构开展医疗保障基金使用自查自纠工作的通知》（铜医保发〔2022〕5号）文件要求，全面开展自查自纠，发现问题及时整改；医保行政部门要针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展现场检查。二是继续开展专项整治行动。按照市医保局统一部署，继续联合公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，进一步聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构、以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，开展专项检查，不断拓展专项整治行动的广度和深度。三是防范异地就医欺诈骗保风险。将接受跨省异地就医人员结算费用，尤其是门诊慢特病跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为，纳入2022年基金监管重点内容。

四、创新监管方式

一是推进信息化建设。全市将建成智慧医保综合监管子系统，不断完善知识库、规则库及系统功能，逐步扩大应用范围和应用场景，形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式，提升智能监管实效。二是规范购买第三方服务开展核查。积极引入商业保险机构等第三方力量参与监管，不断规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作机制。三是加强异地就医协查协办。依托医保信息平台，筛查异地就医联网结算人员就医数据，对存疑数据向就医地医保部门发出协查需求，重点核实就医真实性，费用合理性。

五、营造监管氛围

一是加大宣传引导。抓好《条例》《办法》的宣传贯彻实施，2022年4月，继续组织开展全国医保基金监管集中宣传月活动，采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传。二是规范举报投诉。市医保局将出台举报处理办法，进一步规范投诉举报线索受理、转办、反馈等程序，畅通举报渠道，加强对线索的查办，依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序，激发全面参与医保基金监管的积极性。三是加大曝光力度。进一步加大医保基金违法违规典型案件曝光力度，探索利用短视频等新媒体进行典型案例曝光，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围。

六、强化自身建设

一是加强业务培训。分片区、按专业、有重点的组织开展学习贯彻《条例》《办法》专题培训，规范行政执法、剖析典型案例，持续加强行政执法人员业务素质培训，提升依法监管能力。二是严肃纪律规矩。坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。三是加强信息报送。严格按照市医保局要求定期报送日常监管、要情报告、典型经验、创新做法等工作，努力提高信息报送质量和实效，坚决杜绝虚报瞒报数据、无故拖延报送时间等问题。

重庆市铜梁区医疗保障局

2022年3月28日

   （此件公开发布）