重庆欧力佳起重设备有限公司
“1.10”高处坠落事故调查报告
2023年1月10日上午11时19分许，铜梁高新区重庆旭辉机车配件有限公司H型车间库房改造项目，发生一起一般生产安全事故。工人李星在铺设铁板作业过程中踩空坠落至地面受伤，后经120救治无效死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委、铜梁高新区等单位组成，并邀请区检察院、区纪委监委机关参加的重庆欧力佳起重设备有限公司“1.10”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
1.发包单位情况：重庆旭辉机车配件有限公司（以下简称旭辉公司），成立于2003年04月14日，营业期限为自成立之日起至永久，公司住所位于重庆市铜梁区东城街道办事处金地大道，公司注册资本伍拾万元整，统一社会信用代码为91500224747490247G，公司类型为有限责任公司，法定代表人为邓志文，经营范围：生产、加工、销售：摩托车配件、汽车配件及表面处理。
2.承包单位情况：重庆欧力佳起重设备有限公司（以下简称欧力佳公司），成立于2018年07月25日，营业期限为自成立之日起至永久，公司住所位于重庆市九龙坡区科山路3号，公司注册资本贰佰万元整，统一社会信用代码91500107MA6011TU6Q，公司类型为有限责任公司，法定代表人为高尚。公司经营范围：起重设备、重型机械设备销售、维修及技术咨询服务；销售起重设备配件、金属材料、建筑材料（不含危化品）、五金交电、电线电费、机电产品、工业电器、普通机械及配件、劳保用品；钢结构制品制作、安装（不得从事钢铁冶炼）；桥架制作、安装；防腐技术服务；起重设备租赁。（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.分包单位情况：铜梁区强盛工业设备安装工程经营部（以下简称强盛经营部），经营者为郭强，统一社会信用代码92500151MAABWD240N，成立于2021年07月26日，组成形式为个人经营，经营场所位于重庆市铜梁区南城街道桐梓社区巴渝村社区第一栋10号门面，类型为个体工商户，经营范围：一般项目（金属结构制造、普通机械设备安装服务）。
4.事故项目情况。旭辉公司因生产活动需要将公司内的H型厂房改造成库房用于存储产品，于2022年12月14日与欧力佳公司签订了《工业安装合同》，合同中包括液压升降货梯一台（55000元），车间二层H型钢板安装（1700平方米，劳务费约100000元）。合同中第十三条明确规定：“在安装过程中出现的安全事故均由承包方负责。”2022年12月25日，欧力佳公司又将安装业务转包给强盛经营部，并签订了《钢结构阁楼承包合同》，合同中明确由欧力佳公司提供材料，强盛经营部负责钢结构阁楼的制作安装，劳务费合计拾万元（不包含税），合同中未明确安装过程的生产安全事故责任。
二、事故经过及救援过程
2023年1月10日上午8时左右，郭强组织李星、陈德华、张英在旭辉公司钢结构库房二层进行铁板铺设作业，其中郭强、陈德华、李星3人在阁楼进行铁板铺设作业，张英在车间地面打杂。阁楼用钢架和钢条分隔成多个方格，方格上面再铺设铁板，铁板的规格是6米乘以1.5米、厚2.5厘米；作业工序是先用吊车将铁板吊到阁楼上，再用2台手动叉车把铁板运到未铺的地方，然后在叉车上把铁板卸下来，铺到钢架空格子里面。一直持续到当天10：00多钟，李星在卸铁板的时候，身子往旁边仰了一下，就从没有铺铁板的钢架格子坠落至5米高的水泥地面。事故发生后，郭强立即下到地面对李星进行人工呼吸，张英拨打了120急救电话和110报警电话，后经120医生到达现场对李星进行救治无效后宣布死亡。区应急局、区高新区在接到事故报告后立即到达事故现场进行调查和协调善后事宜。
三、事故死者基本情况
李星，男，汉族，身份证号：5102**********4938，生前户籍所在地：重庆市铜梁区巴川街道xxx号。2023年1月10日，由郭强聘请到旭辉公司从事阁楼铁板铺设作业，后经查证，李星未取得高处作业操作证。
四、事故的原因和性质
（一）直接原因。李星未取得高处作业操作证，在距地面5米左右钢架结构阁楼上铺设铁板作业时，未穿戴安全绳，身体倾斜后脚踩空坠落至地面，致颅脑损伤引起急性呼吸、循环衰竭死亡，是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.旭辉公司未申办施工许可，将公司内库房改造安装项目发包给不具备资质的欧力佳公司承建。
2.欧力佳公司不具备资质承揽工程，且转包给不具资质的强盛经营部，未建立安全管理机构、未进行安全技术交底，现场安全管理缺失。
3.强盛经营部聘请并安排未取得高处作业资格的人员施工，未及时纠正作业人员未拴安全绳的违规冒险行为。
（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，重庆欧力佳“1.10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、行业主管部门履职情况
（一）铜梁高新技术产业开发区管委会。近三年都制定有年度安全监督检查计划。2022年，高新区把旭辉公司纳入一般检查计划，第一季度对该公司进行了安全检查3次，发现安全隐患5条，行政处罚1000元，下达责令限期整改通知书1份，已整改完毕；旭辉公司发生“1.10”高处坠落事故后，高新区已将该单位纳入2023年重点检查计划中。调查中，未发现区高新区管委会在属地监管中有履职不到位的情况。
（二）铜梁区住房和城乡建委。根据铜建委发〔2012〕250号文件管理实施细则，铜梁工业园区管理范围内的建设工程安全管理全部工作均委托工业园区代为行使，由工业园区承担全部法律责任；在调查中未发现铜梁区住房和城乡建委在行业监督管理中有履职不到位的情况。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
1.重庆欧力佳起重设备工程有限公司，不具备资质承揽工程，且转包给不具资质的单位和个人；未建立健全安全管理机制和安全风险隐患排查治理制度；现场安全管理缺失，未及时发现和消除安全风险隐患，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第（二）款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患“，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。
2.重庆旭辉机车配件有限公司，将公司内库房改造安装项目发包给不具备资质的公司承建，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。
（二）对事故责任人的处理建议
1.李星，未取得高处作业操作证，对作业场所和工作岗位存在的危险性预见不足，未正确佩戴和使用劳动防护用品，负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.高尚，欧力佳公司法定代表人，男，家庭住址河南省长垣市xx镇xx村xx号，身份证号4107**********1517，对公司安全管理负总责。不具备资质承揽工程，且转包给不具备资质的单位和个人；现场安全管理缺失；未认真审核特种作业人员资质，导致作业人员违规冒险作业未及时发现并制止，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。
3.邓礼贤，旭辉公司总经理、实际负责人，性别，男，身份证号5102**********0894，家庭住址重庆市沙坪坝区xxx街xxx号，对公司安全管理负总责。未认真审核承包单位安全管理等资质，未发现和制止承包单位将安装业务劳务非法转包的违法行为，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项以及第四十九条第一款规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款。”规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。
4.郭强，铜梁区强盛工业设备安装经营部经营者，性别，男，身份证号5102x**********4613，家庭住址重庆市铜梁区南城街道xxx组xxx号，不具备相关资质承包安装项目工程，聘请不具备特种作业资质的劳务人员进行项目施工，安全监管不到位，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。
七、防范措施和整改建议
（一）事故单位要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度；要严格制定施工方案并组织实施，强化安全技术交底；加强安全教育培训，严格把控从业人员资质关，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加大监控管理措施。
（二）区住房城乡建委和高新区管委会要进一步落实监管职责，对建设项目违法非法转包，作业现场管理不到位，特种作业人员无资质上岗，违反操作规程、安全设施缺失等行为加大查处力度；督促行业企业单位认真开展安全隐患排查；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
重庆欧力佳起重设备有限公司
“1.10”高处坠落事故调查组
2023年3月6日
渝公网安备50022402000202号
