铜梁区旧县文海砖厂“12.10”机械伤害一般事故调查报告

铜梁区旧县文海砖厂

“12.10”机械伤害一般事故调查报告

2021年12月10日3时左右，铜梁区旧县文海砖厂粉碎区域筛料间一名工人在除尘作业中被机械带入后与墙壁挤压死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、旧县街道办事处等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的铜梁区旧县文海砖厂“12.10”机械伤害事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故企业基本情况

铜梁区旧县文海砖厂（以下简称文海砖厂），法定代表人：唐萍，统一社会信用代码：92500224MA5UHLK86P，组成形式：个人经营，注册日期：2010年5月28日，厂址所在重庆市铜梁区旧县街道中峰村，公司类型为个体工商户。经营范围：煤矸石砖制造销售，从业人员12人，该砖厂于2017年4月17日取得现有营业执照，无注册资金额度显示，营业执照提示每年通过企业信用信息公示系统报送上一年度报告。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月9日23时许，文海砖厂安排刘兴永、苏元军、秦永利等6名工人在砖厂进行夜班作业，计划作业至2021年12月10日4时左右止，该时段的工作职责划分：刘兴永负责砖厂粉碎区域的机械操作作业，秦永利负责铲车装卸运输作业，苏元军和另几名工人负责砖窑制砖及板车机械输送作业。2021年12月10日凌晨3时左右，苏元军听到砖厂粉碎区域筛料机发出了不正常声音，像是机器被卡住了，就向筛料间方向吼了一声却没人回应，然后苏元军就去粉碎区域查看情况，向同在粉碎区域的铲车司机秦永利询问刘兴永的去向，秦永利也不知道，苏元军就关停了粉碎机，再到筛料间查看时，发现刘兴永被筛料机挤压在墙壁左侧，其左手臂内还夹住一根长约1.6米左右、直径4厘米左右的木棒，木棒一头缠绕有铁丝。苏元军立即喊来工人秦永利、唐生福等合力将刘兴永从筛料筒区域抬了出来，摆放在厂区砖窑平台，又安排工友乔兴礼拨打120急救电话，铜梁区人民医院120急救车于2021年12月10日凌晨3时40分许到达现场，经120医生现场急救诊断，刘兴永已无生命体征。

（二）伤亡人员基本情况

刘兴永，男，汉族，身份证号码5102**********2317，重庆市铜梁区旧县街道村民，2017年5月进入铜梁区旧县文海砖厂从事粉碎机操作岗位。

（三）经济损失情况

该事故造成直接经济损失120万元。事故相关单位积极处理善后事宜，于事故发生3日内与死者家属达成协议并赔付到位，未造成不良社会影响。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

刘兴永在粉碎机作业过程中，为加快作业进度，用私自改装的木棒（木棒一头缠绕铁丝）敲打滚动筛，被转动的滚动筛挂到木棒铁丝，缠绕并绞进滚动筛和墙壁中间，挤压致胸腹部损伤伴机械性窒息，是造成其受伤死亡的直接原因。

（二）间接原因　

1.旧县文海砖厂未落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，工人刘兴永违章作业时，未得到及时发现并制止；

2.砖厂粉碎区滚筒筛作业区域人行过道未设置临边防护设施和安全警示标识，（《机械加工设备一般安全要求》（GB12266-90）“4.4.1 凡加工区易发生伤害事故的设备，应采取有效的防护措施。”） 是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，铜梁区旧县文海砖厂“12.10”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、行业主管部门履职情况

（一）区经信委。区经信委制定有2021年安全检查计划，全年共重点检查企业13家（15次），查出各类安全隐患84条并完成整改，单独约谈事故企业二家，集中约谈烧结砖瓦企业22家。在调查中未发现区经信委在行业监督管理中有履职不到位的情况。

（二）区应急管理局。制定了《关于印发重庆市铜梁区烧结砖瓦企业安全生产专项整治工作实施方案的通知》（铜应急〔2021〕7号），铜梁区旧县文海砖厂目前还未获得规上工业企业批准。2021年1月23日，召开烧结砖瓦企业专项培训会。2021年6月27日，区应急局工贸科执法人员和聘请的市应急局专家库专家到铜梁区旧县文海砖厂开展执法检查，发现安全生产隐患和问题共3条。2021年7月22日，区应急局到铜梁区旧县文海砖厂开展执法检查，对上次发现的问题进行现场复查，3条隐患和问题已全部整改完毕。在调查中未发现区应急局在行业监督管理中有履职不到位的情况。

（三）旧县街道办事处。旧县街道办事处近三年都制定有年度安全工作检查方案和检查计划，2021年度安全检查计划中重点检查企业27家，全年全覆盖进行了检查，检查出各类安全隐患33条，共发出责令整改指令文书14份，全年共组织辖区企业召开5次安全生产工作会，旧县街道经发办对旧县文海砖厂进行过3次安全检查，在调查中未发现旧县街道办事处在属地监督管理中有履职不到位的情况。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.刘兴永，在粉碎机作业时为加快筛料筒运行效果速度，用私自改装的木棒敲打正在运行的筛料筒，因操作失误被带入筛料筒上后与墙壁挤压受伤死亡，负有责任，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.唐萍，女，身份证号5102**********1629，铜梁区旧县文海砖厂经营者，主要负责人，家庭住址重庆市铜梁区巴川镇。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未及时制止工人违章作业，未在筛料筒区域设置临边防护设施和安全警示标志，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

铜梁区旧县文海砖厂，建立了安全管理制度，开展了技术交底和教育培训；但厂区粉碎区域筛料筒工作间人行过道未设置临边防护设施和安全警示标志，不符合《机械加工设备一般安全要求》（GB12266-90）“4.4.1 凡加工区易发生伤害事故的设备，应采取有效的防护措施。”要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定；操作工人用自制的木棒敲击正在运行的筛料机，没有管理人员及时发现并制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”之规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

六、防范措施和整改建议

（一）事故单位铜梁区旧县文海砖厂要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度；强化安全技术交底，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）区经信委、区应急局和旧县街道办事处要进一步加强工贸行业企业安全生产监督管理力度，严格制定年度安全生产工作检查方案和检查计划，切实落实监管职责，对生产作业现场管理跟班作业不到位、作业人员违反操作规程、安全设施缺失等行为加大查处力度；督促行业企业单位认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

附：铜梁区旧县文海砖厂“12.10”机械伤害事故调查组成员（邀请）单位意见

铜梁区旧县文海砖厂“12.10” 

机械伤害事故调查组     

2022年2月9日