重庆贤坤建筑工程有限公司“7·22”一般车辆伤害事故调查报告

重庆贤坤建筑劳务有限公司

“7·22”一般车辆伤害事故调查报告

2023年7月22日18时许,铜梁区东城街道办事处安全村8队辖区，由重庆贤坤建筑劳务有限公司承包的路基土石方工程项目工地，发生一起推土机后溜致人死亡的一般车辆伤害事故，直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区交通局、区东城街道办事处等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的重庆贤坤建筑劳务有限公司“7·22”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆贤坤建筑劳务有限公司，成立于2019年3月23日，统一社会信用代码91500107MA60BXUL0C，公司类型为有限责任公司，注册资本壹仟万元整，住所：重庆市九龙坡区火炬大道，法定代表人夏于琴。公司主要经营范围：建筑劳务分包（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营），园林绿化工程设计（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）、施工，园林绿化养护，土石方工程、房屋建筑工程、室内外装饰工程、防水防腐保温工程、模板脚架工程、隧道工程、桥梁工程、港口工程、铁路工程、公路工程、环保工程、通讯工程、市政工程施工（以上项目须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营），工程造价咨询，工程项目管理，市政设施维护，护栏、标牌、标识设计、制作、安装，水电安装，建设设备租赁（依法须经批准的经营项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2019年7月12日取得重庆市高新技术产业开发区管理委员会建设管理局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D350152375，资质类别及等级：施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级。该证有效期至2024年7月11日。该公司于2022年8月25日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证件编号：（渝）JZ安许可证字〔2019〕012687-01；该证有效期至2024年8月24日。

二、事故经过及救援过程

2023年7月22日13时30分许，重庆贤坤建筑劳务有限公司施工员朱渝和压路机操作工陈仕海、推土机操作工张循轶等在该公司承包的路基土石方项目工地作业。张循轶操作推土机在项目工地涵洞上方地面平整路基面，陈仕海操作压路机在涵洞（露天）内压实路基面，施工员朱渝在现场负责人员设备调配等工作。7月22日18时许，陈仕海在涵洞内工作已经结束，驾驶压路机从涵洞内工作面驶出，在经过一段长15米左右，宽8米左右，坡度近30度上坡路段时，压路机未能驶出上坡路段，陈仕海将压路机熄停在上坡路段与涵洞平面路面结合处，打电话给张循轶请其开推土机去牵引一下，经现场施工员朱渝同意后，陈仕海指挥倒车，张循轶即操作推土机倒车从斜坡路段往陈仕海压路机停靠位置驶近，距离压路机约0.5米左右刹车停在上坡路段，陈仕海即进入两车之间，准备去把压路机上的钢丝绳套到推土机插销上面，张循轶操作的推土机突然发生后溜，将撤退不及的陈仕海挤压到压路机左前方保险杠和推土机之间。

施工员朱渝发现情况后，站在路基面边沿上方大声喊叫推土机驾驶员张循轶，命其立即将推土机驶离开，张循轶听到后立即将推土机驶出并停靠在路基平面路段。此时，陈仕海被挤压倒地后已无意识，张循轶立即拨打了120急救电话，朱渝向公司项目负责人周胜拨打电话报告了情况，18时30分许，120急救到达现场，对陈仕海进行了现场急救，陈仕海经急救无效被宣布已当场死亡。

三、事故死者基本情况

死者陈仕海，男，身份证号：5102**********5432，汉族，现年59岁，生前户籍所在地：重庆市铜梁区（区）少云镇石梁村。2023年5月20入职重庆贤坤建筑劳务有限公司，从事压路机操作工种，个人具有压路机操作资质。与该公司签订有《建筑劳务人员用工合同》，公司为其购买有意外伤害保险。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因。通过现场查勘和相关询问笔录，事故调查组认为：陈仕海违规使用钢丝绳连接推土机和压路机牵引上坡道，并将自己置身于推土机与压路机之间作业，安全意识不强，被后溜的推土机挤压，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。经调查，事故企业未教育和督促从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程。该单位《机械安全操作规程》中规定：推土机牵引重物时，应设专人指挥，危险区域内不得有人，在坡道上牵引时应用牵引杆连接。此次事故发生时，该施工作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止工人违章作业行为，是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，重庆贤坤建筑劳务有限公司“7.22”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、行业主管部门及属地监管单位履职情况

（一）铜梁区交通局

该局交通工程质量安全事务中心承担全区交通建设质量安全管理，资质审查，交通工程验收评比，质量安全有关培训，交通工程信用评价，协助交通工程事故调查等职能职责。近三年来该单位均制定有交通在建工程项目安全生产监督检查计划，并报经区交通局批复同意；制定有高铁、高速公路项目建设安全生产专项检查方案。全区目前共有46个区级交通工程在建项目，另有两条高速公路建设项目，一条高铁建设项目，截至目前所有在建交通工程项目已完成全覆盖安全检查，共检查出安全隐患104个，已全部完成整改闭合，检查记录台账清晰；该单位于2023年4月19日组织专家分2个组共10名执法人员对事故工程项目工地进行了质量安全检查，发现安全隐患7个，下达了限期整改指令，并于2023年5月5日复查整改验收合格。调查中未发现铜梁区交通局行业（属地）监督管理中有履职不到位的情况。

（二）铜梁区东城街道办事处

该单位近三年均制定有年度安全监督检查计划，2023年度辖区在建项目工地共二十余处，办事处规划建设管理环保办负责建设项目的日常监督检查，办事处主要负责人及分管领导按照年度安全监督检查计划均参与了辖区在建设项目的安全检查工作，制定有安全检查工作方案，安全检查记录台账清晰。调查中未发现铜梁区东城街道办事处属地监督管理中有履职不到位的情况。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

重庆贤坤建筑劳务有限公司。经查，该公司建立有安全管理制度，配备有专职安全管理人员，建立有日、周、月安全检查记录台账，制定有应急救援预案并进行过应急救援演练，对岗位作业人员进行了风险岗位安全技术交底和安全教育培训，办理了全部员工的工伤保险，制定有《机械安全操作规程》。事故发生时该公司项目负责人和专职安全管理员均不在现场，只有一名施工员在现场履行施工员管理职责，安全管理不到位，未能督促作业人员严格执行公司制定的《机械安全操作规程》，未能及时发现和制止作业人员违反公司操作规程的违章作业行为，未能及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款中“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和第四十四条第一款中“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定。重庆贤坤建筑劳务有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

（二）对事故有关责任人的处理建议

1.夏于琴，女、49岁，身份证号5123**********8161，户籍所在地重庆市涪陵区双宝路，重庆贤坤建筑劳务有限公司法定代表人，对公司安全管理负总责，事故发生时在外省出差，于2023年7月23日到达铜梁处理事故善后事宜。其公司任命的铜梁项目工程代理人和安全生产管理人员事发时都因故不在现场，施工项目工地现场安全管理存在漏洞，未发现和制止作业人员违反本单位的安全生产规章制度和操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

2.周胜，男、50岁、身份证号5102**********0816，户籍所在地重庆市长寿区文苑大道，2021年12月8日被重庆贤坤建筑工程有限公司授权委托负责铜梁区项目《路基土石方工程专业作业分包》代理人，其职责包括但不限于工程现场管理、人员管理、工程质量、安全进度、验工计价等，有效期至合同工程竣工结算结束。事故发生时周胜在公司驻铜梁区项目部处理其他事务，专职安全管理员朱小刚已请假回家，未安排其他安全管理员负责施工现场安全管理，只有施工员在现场履职，施工现场安全管理存在漏洞，未有效落实岗位安全责任，未有效制止作业人员违反规章制度和操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定。事故发生后周胜接到报告立即到达现场组织救治伤者，积极处理事故善后事宜，赔偿及时到位，事故未造成不良社会影响，建议由区应急局对其实施行政处罚。

3.朱渝，男，50岁，身份证号5102**********4916，户籍所在地重庆市长寿区红土地村。2023年5月28日入职重庆贤坤建筑劳务有限公司，任铜梁工程项目施工员，其主要职责是负责施工现场的协调、对作业人员工作进行安排，协助安全员对施工现场进行安全管理。事故发生时在现场，事故发生后立即组织现场救援并向公司项目负责人报告事故情况，其现场安全管理存在的问题，建议由其公司按内部规章制度进行处理。

4.张循轶，男，34岁，身份证号5002**********7116，户籍所在地重庆市长寿区长寿镇，于2022年12月入职重庆贤坤建筑劳务有限公司从事推土机操作，个人具有推土机操作资质。事故发生前受压路机驾驶员请求并经施工员同意操作推土机倒车下坡，在松软坡道倒车过程致推土机发生后溜，将站在两车之间指挥倒车的陈仕海挤压并致其死亡，经查其并无主观故意及操作不当的行为，建议由其公司按内部管理制度处理。

5.陈仕海，重庆贤坤建筑劳务有限公司压路机操作工，事发时违规使用钢丝绳连接推土机和压路机牵引上坡道，并将自己置身于推土机与压路机之间作业，安全意识不强，被后溜的推土机挤压致死，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

七、防范措施和整改建议

（一）事故单位重庆贤坤建筑劳务有限公司要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度；要严格制定日、周、月安全检查工作方案并组织实施，强化安全技术交底；加强安全教育培训，严格把控从业人员资质关，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强施工作业现场安全管理，加大监控管理措施。

（二）区交通局和东城街道办事处要进一步加强辖区内交通建设施工项目监督管理力度，严格制定安全生产工作检查方案，切实落实监管职责，对交通工程建设项目施工作业现场管理跟班作业不到位、作业人员违反操作规程、安全设施缺失等行为加大查处力度；督促相关行业单位认真开展安全隐患排查；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

重庆市铜梁区应急管理局 

2023年9月13日