铜梁区巴中利伟建设工程有限公司“8·7”一般坍塌事故调查报告

铜梁区巴中利伟建设工程有限公司

“8·7”一般坍塌事故调查报告

2023年8月7日上午10时许，由巴中利伟建设工程有限公司分包施工的《铜梁区新型储能产业园基础设施建设项目一期管网工程（一标段）》项目工地，发生一起管网坑道坍塌造成测量员叶恒根一人死亡的生产安全事故，直接经济损失136万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委、高新区管委会等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的铜梁区巴中利伟建设工程有限公司“8·7”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

巴中利伟建设工程有限公司，成立于2019年01月21日，统一社会信用代码91511902MA64CFP4XD，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本壹亿元整，住所：四川省巴中市巴州区，法定代表人张芮滔。公司主要经营范围：房屋建设工程、市政工程、水利水电工程、土石方工程等。该公司于2012年9月23日取得巴中市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D351942106，建筑施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级；2023年3月7日取得巴中市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证件编号：（川）JZ安许可证字〔2023〕004816；该证有效期至2026年03月07日。

二、事故经过及救援过程

（一）事故经过：2023年8月7日上午10时许，巴中利伟建设工程有限公司放线测量员叶恒根带着GPS测量器材来到祝英南路段封闭区域，进入污水管网改造工程W59-W62段沟槽内进行测量作业（叶恒根在进入沟槽前与在该封闭路段对挖掘机进行维护保养的驾驶唐小川说了几句话），几分钟过后，唐小川突然听到巨大响声，立即跑过去查看，发现8月6日已挖掘的近10米长的基坑（沟槽）全部塌方了，就大声喊叫“塌方了”，没听到叶恒根回音，在附近巡查的巴中利伟建设工程有限公司安全负责人蒲华如听到唐小川的叫喊声后跑过去查看，发现沟槽塌方这一情况后，随即拨打叶恒根电话却打不通，感觉可能出事了，立即给公司现场安全员、施工员、项目负责人拨打电话，并向乙方安全负责人报告了情况。

（二）救援情况：巴中利伟建设工程有限公司项目负责人王椋接到电话报告后，于10时20许到达现场，安排相关人员拨打119救援和120急救电话，同时向110报警。8月7日上午10时40分许区消防救援，区应急救援、区120救护，区110值勤和区高新区管委会等单位均到达现场，经现场综合分析确定叶恒根位置后即展开挖掘救援工作，下午13时40分许，叶恒根被从坍塌的沟槽内救出，经120现场抢救无效后被宣布死亡。

三、事故死者基本情况

死者叶恒根，男，身份证号：5115**********7210，汉族，现年31岁，生前户籍所在地：四川省宜宾市翠屏区明威乡民凉村。2023年5月18日入职巴中利伟建设工程有限公司，从事放线员测量工作。与该公司签订有《工程建设领域简易劳动合同》。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因。经调查，叶恒根未经请示擅自进入项目工地封闭区域进行测量作业，未有效辨识重大危险源风险，安全意识不强，在沟槽内进行测量作业被坍塌的泥石掩埋，是导致此次事故发生的直接原因（2023年8月8日重庆法医验伤所鉴定意见：叶恒根符合强大机械暴力致颅脑损伤、胸腹部损伤等引起急性呼吸、循环衰减死亡。）。

（二）间接原因。经调查，巴中利伟建设工程有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度，封闭路段未按规定设置显目的安全警示标识，现场安全管理存在漏洞。该单位《建筑工地施工安全管理制度》中规定：建筑施工队必须有工程部、现场监理认可的《安全施工措施方案》后，方可开工；事故路段沟槽于2023年8月6日18时许被乙方下达了工作联系单，指出存在“开挖土质松散，边坡不稳固，且经过雨后沟槽浸泡，存在边坡塌方隐患，要求丙方立即停止该施工点的施工，现场做好封闭，待排除安全隐患报项目部复查合格后，方可继续施工”（工作联系单编号：LL-20230806））。此次事故发生时，该施工作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止工人违章作业行为，是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，巴中利伟建设工程有限公司“8·7”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、行业主管部门及属地监管单位履职情况

（一）铜梁区住房城乡建委

该单位质安中心负责全区建设项目安全管理。重庆绅鹏实业开发有限公司发包的《铜梁新型储能产业园雨污管网改造工程A段》未按规定向区住房城乡建委报备和办理施工许可证，致使区住房城乡建委不知道该项目工程，也没有对该项目工程进行跟踪检查和进行安全监督管理；另区住房城乡建委于2012年8月1日与铜梁工业园区管理委员会（区高新区管委会）签订了《建设行政管理授权委托书》，该委托书委托权限第一项约定：受委托单位依据《工业园区工业项目办证办件及管理实施细则》行使申请受理、核定、审核、审定、管理职权。调查中未发现区住房城乡建委行业监督管理中有履职不到位的情况。

（二）铜梁区高新区管委会

该单位近三年均制定有年度安全监督检查计划，2023年以来高新区组织企业召开安全教育培训会共计8场，其中季度安全会2场，安全生产专题会3场，在建项目安全教育培训3场。按照每两月对高新区社会类投资项目全覆盖一次的检查计划，现正开展第五轮执法检查，截至9月22日，共检查在建项目212家次，发现隐患549条，行政处罚24家次，合计罚款32000元。重庆绅鹏实业开发有限公司发包的《铜梁新型储能产业园雨污管网改造工程A段》未按规定向区高新区管委会报备，祝英南路管网工程坍塌事故后，高新区将政府工程纳入安全监管，9月5日对高新区雨污管网改造工程开展执法检查，发现安全隐患3条，已督促整改完成。调查中未发现区高新区管委会属地监督管理中有履职不到位的情况。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.重庆绅绷实业开发有限公司。《铜梁新型储能产业园雨污管网改造A段》的建设单位即发包方。该公司目前在铜梁区共有６处在建工地，其中高新区辖区３处，大庙镇辖区３处，工程涉及范围较大且零散，主要以修复整改为主，因总包合同项目中仍有土地手续未完善等原因，未向行业主管部门报备办理施工许可证，致使行业主管部门和属地政府部门未能及时跟进建设项目进行质量安全监督管理，该单位未严格遵守建设施工项目许可流程的问题，建议由区住房城乡建委按行业监督管理权限进行处理，并于30日内向区应急管理局报告处理结果。

2.巴中利伟建设工程有限公司。经查，该公司建立有安全管理制度，配备有专职安全管理人员，建立有日、周、月安全检查记录台账，制定有应急救援预案并进行过应急救援演练，办理了全部员工的工伤保险。事故发生时该公司未按规定在有重大安全风险隐患的区域设置安全警示标识，安全管理不到位，未认真教育督促作业人员严格遵守公司制定的《建筑工地施工安全管理制度》，未能及时发现和制止作业人员违反公司安全管理制度的作业行为，未能及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款中“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和第四十四条第一款中“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，巴中利伟建设工程有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，事故发生后该单位立即组织救治伤者，积极处理事故善后事宜，赔偿及时到位，事故未造成不良社会影响，建议由区应急局对其实施行政处罚。

（二）对事故有关责任人的处理建议

1.张芮滔，男，38岁，身份证号5137**********011X，户籍所在地四川省巴中市巴州区津湖路，巴中利伟建设工程有限公司法定代表人，公司安全第一责任人，主要负责公司经营和管理，事故发生时在外地，于2023年8月8日14时许赶到铜梁处理事故善后事宜。施工项目工地现场安全管理存在漏洞，未发现和制止作业人员违反本单位的安全生产规章制度和操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，其负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

2.蒲华如，男、49岁、身份证号5130**********7351，户籍所在地四川省通江x县广纳镇石庙村，2023年4月20日被巴中利伟建设工程有限公司任命为安全负责人，其职责包括公司分包建设项目的管理，资金的管理和使用等。事故发生时蒲华如在公司建设项目工地巡视检查，未在存在重大安全隐患的区域设置安全警示标识，施工现场安全管理存在漏洞，未有效制止作业人员违反规章制度和操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第（六）项制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，其负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

3.李承科，男，27岁，身份证号5137**********8376，户籍所在地四川省成都市武侯区晋吉北路，巴中利伟建设工程有限公司专职安全管理员，主要职责是负责该项目的安全管理，巡视围挡，施工机械旁站，负责工人的安全教育培训和记录，负责督促安全隐患的整改。事故发生时李承科在另外一个施工路段施工机械旁站，未在存在重大安全隐患的区域设置安全警示标识，施工现场安全管理存在漏洞，未有效制止作业人员违反规章制度和操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第（六）项制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，其负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

4.叶恒根，巴中利伟建设工程有限公司放线测量员，事发时属私自违规进入存在重大安全风险隐患的沟槽内作业，个人安全意识不强，被坍塌的泥石掩埋致死，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

七、防范措施和整改建议

（一）事故单位巴中利伟建设有限公司要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度；要严格制定日、周、月安全检查工作方案并组织实施，强化安全技术交底；加强安全教育培训，严格把控从业人员资质关，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强施工作业现场安全管理，及时排查和整治安全隐患，加大监控管理措施。

（二）区住房城乡建委和高新区管委会要进一步加强辖区内建设施工项目监督管理力度，严格制定安全生产工作检查方案，切实落实监管职责，对建设项目施工作业现场管理跟班作业不到位、作业人员违反操作规程、安全设施缺失，安全隐患未及时整治等行为加大查处力度；督促相关行业单位认真开展安全隐患排查；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

重庆市铜梁区应急管理局 

2023年10月13日