重庆益航汽车配件有限公司
“8.14”灼烫事故调查报告
2023年8月14日凌晨1时36分许，铜梁区侣俸镇重庆益航汽车配件有限公司生产车间内，陈绍红等3名工人在使用厂内地面轨道设备运送桶装铁水过程中，盛钢桶发生侧翻掉入基坑中并致铁水溢出，造成1人被灼烫当场死亡的生产安全事故。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、侣俸等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的重庆益航汽车配件有限公司“8.14”灼烫事故调查组（以下简称调查组）（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
重庆益航汽车配件有限公司，类型有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码91500151MAC5XK26XM，法定代表人彭莉，注册资本壹佰万元整，成立日期2023年1月19日，住所重庆市铜梁区侣俸镇创业路39号，经营范围：一般项目（汽车零部件及配件制造；汽车零部件批发；汽车零部件研发等）。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过。
2023年8月13日晚上10时左右，重庆益航汽车配件有限公司安排7名工人在厂内1#车间和2#车间开始夜班作业，作业内容及作业工序是先在1号车间熔炼铁水，再使用滑轮平板车通过厂内地面轨道将盛装有铁水的盛钢桶运送至2号浇铸车间基坑吊装处，最后通过行车将盛钢桶吊装至造型浇铸工作面进行分装和浇铸生产。8月14日凌晨1时36分许，造型浇铸工陈绍红、沈正辉和熔炼工罗在强在2#造型浇铸车间运送铁水，三人位置分配为沈正辉在平板车前用牵引杆牵拉平板车，罗在强和陈绍红在平板车后左右两侧用手推盛钢桶，在通过基坑（基坑长约5米，深度约0.6米，宽约0.8米，基坑内设有轨道和转动轮盘车）中部区域时，盛钢桶突然向左边倾倒并将右后侧推车的陈绍红一并带入基坑内，溢出的铁水（800以上温度）在基坑内瞬间迸发并将陈绍红灼烫。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场工人立即向厂内值守安全负责人汤寿均电话报告，3分钟后汤寿均到达现场立即组织工人用灭火器进行灭火救援，约20分钟左右明火熄灭铁水温度下降，陈绍红被现场工人从基坑内捞出，身体因灼烫严重变形，已无生命体征。
（三）人员伤亡及直接经济损失。
本次事故造成陈绍红（男，汉族，现年55岁，户籍地重庆市南岸区鸡冠石镇兴隆河村，身份证号码：5102**********4014，2018年进入重庆良顺汽车配件有限公司从事造型浇铸工作业，2023年2月进入重庆益航汽车配件有限公司从事造型浇铸工作业，公司与其签订有《劳动合同》并为其购买有社会保险）1人死亡，其死亡保险赔偿金、丧葬费等直接经济损失约118万元。
三、事故原因分析及事故性质认定
（一）直接原因。
1.人的不安全行为：陈绍红作为工作多年的熟练作业工人，在运送高温易燃危险性较高的铁水作业过程中，个人安全意识淡薄，直接用手推动盛装铁水的容器注意力不集中，导致其与倾斜侧翻的盛钢桶一并掉入基坑内，被溢出的高温铁水灼烫。
2.物的不安全状态：盛装约700余公斤铁水的盛钢桶直接被吊装平放在滑轮平板车上运行，在地面轨道与基坑轨道结合部转移时，滑轮平板车再次滑动到基坑轨道内的轮盘车上，需要再次固定安全锁扣，现场监控显示，固定安全锁扣措施不到位，导致滑轮平板车在基坑内轮盘车上发生了明显滑动致使盛钢桶倾斜侧翻于基坑内。
（二）间接原因。
重庆益航汽车配件有限公司未严格落实企业安全主体责任，安全隐患排查治理制度不健全，在运送高温易燃危险性较高的铁水过程中，采用人力方式直接牵引推拉，存在较高安全风险，作业现场无安全管理人员进行现场管理，安全锁扣固定措施不到位未被及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，重庆益航汽车配件有限公司“8.14”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。
四、相关监管部门和属地政府履职情况
（一）铜梁区应急管理局。负责全区工贸企业安全监督管理责任，该局工贸科具体负责对全区工贸企业的安全监督及执法检查。全区现有规上工贸企业276家，2023年2月向全区各镇、街道和有关部门转发了《重庆市铜梁区安全生产委员会办公室关于印发2023年全区工贸行业安全生产工作要点的通知》（铜安办〔2023〕17号），部署了2023年度工贸行业四大类14项重点工作。今年以来，检查企业101家，发现隐患并发出整改意见350条。2023年4月4日，印发了《铜梁区高温熔融企业专项整治实施方案》，对全区22家高温熔融企业进行了专项整治，处罚企业两家。2023年8月16日，召开重庆益航汽车配件有限公司事故警示教育暨“四涉一有限”企业安全生产工作会，要求各企业再次排查事故隐患，开展安全培训、危险作业技术交底及检维修作业情况；落实“日周月”隐患排查制度情况；开展风险研判及相应管控措施；制定安全生产应急措施。调查中未发现区应急管理局在行业监督管理中有履职不到位的情况。
（二）侣俸镇人民政府。该单位近两年均制订有年度安全监督检查计划，该镇辖区现有规上企业8家，小微企业17家，对规上企业每季度安全检查一次，小微企业每半年检查一次，目前已对辖区工贸企业进行了全覆盖安全检查。2023年2月至8月份，共对事故企业重庆益航汽车配件有限公司进行安全检查3次，查出安全隐患12条，均已完成整改复查验收。调查中未发现侣俸镇人民政府在属地监督管理中有履职不到位的情况。
五、对事故单位和有关责任人员的处理建议
（一）对事故单位的处理建议
重庆益航汽车配件有限公司。未严格落实企业安全生产主体责任制，三级安全教育培训制度落实不到位，作业工人不熟悉公司制定的安全生产规章制度和岗位安全操作规程。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定；二是现场安全管理不到位，作业现场无安全管理人员，转移车上安全卡扣关闭不到位的安全隐患未被及时发现和消除。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.彭智祥，男，身份证号码5102**********1034，重庆益航汽车配件有限公司总经理，全面负责公司的安全和管理工作。事故发生时不在现场，未认真督促检查公司相关安全管理人员现场履职情况，未及时发现和消除生产安全事故隐患。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。
2.汤寿均，男、身份证号码5125**********7358，重庆益航汽车配件有限公司厂长，事故发生前无公司正式任命文件，其主要职责是负责企业的生产、作业人员工作安排，同时也负责车间安全管理。事故发生时汤寿均在厂区宿舍休息，未安排其它兼职安全管理员负责现场安全管理，车间安全管理存在漏洞，未及时发现和消除生产安全事故隐患。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”之规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定。建议由区应急局对其实施行政处罚。
六、防范措施和整改建议
1.事故单位重庆益航汽车配件有限公司要深刻反思事故教训，建立健全安全管理规章制度，教育督促从业人员提高安全意识，对作业现场管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.各相关行业主管部门要引以为戒，认真制定年度安全检查计划，进一步加强安全生产风险较高行业领域的监督管理力度，完善相关从业人员安全生产知识和安全管理能力的考核工作，督促生产经营单位建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，确保各项安全生产措施有效落实。
重庆益航汽车配件有限公司
“8.14”灼烫事故调查组
2023年10月12日
渝公网安备50022402000202号
