重庆华塑环保科技有限公司
“4·23”一般机械伤害事故调查报告
2024年4月23日11时50分许，铜梁区石鱼镇辖区企业重庆华塑环保科技有限公司生产车间发生一起生产安全事故，该公司生产车间普工刘凤英在查看设备运行过程中不慎踩空掉入滚塑设备井中，造成刘凤英被正在运行的滚塑设备挤压受伤，经120医生现场救治无效后死亡，直接经济损失140万元。
事故发生后，区应急管理局和有关单位立即到达现场进行勘验和调查了解相关情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位派员组成的重庆华塑环保科技有限公司“4·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区人民检察院派员介入调查。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
调查组调查认定，重庆华塑环保科技有限公司“4·23”一般机械伤害事故是一起事故单位安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，生产车间安全设施缺失，现场安全管理存在漏洞，操作人员违章作业造成的生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位概况。
重庆华塑料环保科技有限公司，成立于2019年6月13日，统一社会信用代码91500224MA60LXP87D，公司类型为有限责任公司，注册资本伍佰万元整，住所：重庆市铜梁区石鱼镇兴红村，法定代表人苏心荣。公司主要经营范围：环保技术推广服务；塑料制品、儿童玩具、木制品加工、销售；机械设备、五金交电、塑料原料（不含危险化学品）、橡胶制品、金属制品、五金配件、包装材料、办公用品及设备销售；农业发展配套设施设计和开发；货物与技术的进出口业务。
（二）事故发生单位安全管理情况。
1.劳动合同签订情况。
（1）2023年10月14日，重庆华塑料环保科技有限公司（以下简称“甲方”）与刘凤英（以下简称“乙方”）签订了《劳动合同》。《劳动合同》生效日期2023年10月14日，终止日期2025年10月14日，试用期2个月；乙方工作地点为厂区，工作岗位为普工，具体工作内容和要求是岗位职责范围内的工作内容及公司领导交办的其他工作。《劳动合同》有关劳动纪律约定：乙方在工作中应严格遵守安全操作规程，自觉增强劳动安全、自我及他人保护意识，确保安全工作。乙方于2023年10月14日向甲方提交了放弃购买社会保险申明，甲方需每月向乙方发放社会保险补贴1500元。
2.安全管理机构设置情况。截至2024年6月13日，重庆华塑环保科技有限公司未能提供本单位生产安全组织机构或兼职安全管理人员任命文件。
3.安全管理制度建立情况。重庆华塑料环保科技有限公司于2024年1月11日编制了《重庆华塑环保科技有限公司安全生产责任制度》，明确安全生产第一责任人为苏玉南，安全生产管理人员为韦凤平，明确了各自的职责和一线员工的安全职责；公司制定有滚塑料设备《操作流程及注意事项》。未建立《安全生产教育和培训档案》，未建立《生产安全事故隐患排查治理制度》。
4.事故部位及现场管理情况。事故地点位于重庆华塑料环保科技有限公司生产车间。事故发生当天，公司安全管理员在生产车间作业，生产车间有实时电子监控。
5.员工安全教育培训情况。事故单位未建立《安全生产教育和培训档案》，刘凤英等作业人员岗前安全教育培训台账缺失。经查：公司只安排老员工对新入职员工进行过实操作业培训，未进行其他安全生产知识培训，未提交从业人员安全生产教育培训合格证明。
（三）事故发生经过。
2024年4月23日7时许，重庆华塑环保科技有限公司刘凤英、陈俊辉等5名普工在公司生产车间从事塑料制品生产加工作业，刘凤英负责浅盆滚塑设备操作，该设备模具主要生产浅盆塑料产品。当天11时50分许，刘凤英在查看浅盆滚塑设备运行情况后返回操作岗位途中，右脚不慎踩空掉入浅盆滚塑设备井坑中（井坑深约1.5米），腰腹部以下身体部位向下被卡在浅盆滚塑设备与井壁之间，左腿及身体胸部以上部位露出在井壁前沿外，导致刘凤英被正在运行的滚塑设备部件挤压受伤，经现场120急救无效后死亡。
（四）事故现场情况。
事故现场位于公司生产车间浅盆滚塑机井坑，事故现场滚塑机设备已被往里移动，设备有明显拆除痕迹，井坑前沿有明显血迹及散落的设备零部件。
（五）人员伤亡及直接经济损失。
本次事故造成刘凤英（女，汉族，现年 55岁，身份证号510**********344，生前户籍所在地：重庆市铜梁区巴川街道办事处洗马村**。2020年入职重庆华塑环保科技有限公司从事生产料浅盆等塑料产品作业工种，与该公司签订有劳动合同书，公司为其购买有雇主责任险）1人死亡。公司已支付其家属死亡赔偿金、丧葬费等140万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况。
事故发生后，现场车间工人立即向公司主要负责人苏玉南报告情况，苏玉南接到报告后立即赶到事故现场，拨打了120急救电话，在120到达后又拨打了110报警电话，110报警中心接报后即将情况通报给区应急局值班室，区应急局接报后立即启动事故应急响应机制。
（二）事故现场应急处置情况。
事故发生后，同车间的工友陈俊辉、王春蓉、韦凤平等听到呼叫声后立即跑上前去查看，并及时关掉了设备运行开关和天然气开关，安全管理员韦风平组织现场工人拆除了事故设备的摇摆机和主轴承，将浅盆滚塑设备机往里推移后，合力将刘凤英从设备井中抬出后平放在车间地面上，公司主要负责人苏玉南接到报告后立即从厂区办公室赶到现场，并拨打了120急救电话；2024年4月12时30分许，120急救到达事故现场，刘凤英经现场救治无效后死亡。
接到事故报告后，区应急局综合行政执法支队、区公安局石鱼镇派出所、石鱼镇人民政府等单位工作人员先后到达事故现场展开相关工作。
（三）事故善后情况。
刘凤英死亡后，重庆华塑环保科技有限公司与死者家属就善后赔偿进行协商。2024年4月23日双方达成赔偿协议，由重庆华塑料环保科技有限公司赔偿死者家属140万元。。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，现场安全管理员韦凤平立即组织人员进行应急救援，关闭了电源开关和天然气开关，拆除并移动浅盆滚塑设备，将伤者刘凤英从井坑中救出来，现场负责人苏玉南即时拨打120急救电话，救护车及时赶到现场对刘凤英进行急救，各行政职能部门到达事故现场后各司其职，事故应急处置得当。
三、事故原因分析
通过事故调查组调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成此次事故的原因如下：
（一）直接原因。
1.人的不安全行为：刘凤英安全意识淡薄，未严格遵守公司制定的滚塑机设备《操作流程及注意事项》，在设备运行期间，未按规定站在防护栏以外的地方，冒险在两台运行中的滚塑机设备之间查看设备运行情况，行走时未注意观察地面状况，右脚踩空坠入井坑中，被正在运行的滚塑机设备部件挤压，导致其受伤后救治无效死亡。
2.物的不安全状态：该公司生产车间数台滚塑机设备呈一字线布置，间隔1米左右，滚塑机设备型号大小不一，各设备运行方式不同，生产加工流程相对一致；每台滚塑机设备下方均设置有一个四方形井坑，井坑深约1.5米，滚塑机设备与井壁之间有约20厘米左右的空隙，井坑周边人行过道未安装安全防护栏。
（二）间接原因
重庆华塑料环保科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产规章制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；生产车间存在安全隐患，未在生产车间井坑周边设置临边防护设施，未及时发现和消除事故隐患；单位主要负责人和安全管理人员安全生产知识欠缺，安全管理能力较弱，公司对从业人员安全生产教育和培训不到位；
（三）司法鉴定
重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》（重法验［2024］病T鉴第16号），主要受伤情况：胸腹部损伤（右腹部至会阴部裂创；骨盆骨折；右侧胸腔积血；胸腹部、腰背部、臀部多处擦挫伤、挫裂创）；全身其他部位多处软组织擦挫伤。尸检结论为：刘凤英符合强大机械性暴力致胸腹部伤引起急性呼吸、循环衰竭死亡”。
四、事故单位存在的主要问题
重庆华塑环保科技有限公司。
1.安全生产规章制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；
2.生产车间存在安全隐患，未在生产车间井坑周边设置临边防护设施，未及时发现和消除事故隐患，未对刘凤英坠落井坑进行有效防护。
3.安全教育培训不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素，防范措施以及事故应急措施。
五、相关部门和属地政府履职情况
（一）区经济信息委。主要负责电力燃气、民爆、油气等行业领域的安全生产监督管理，工信部安全〔2020〕83号文件明确“对于其他工业行业，工业和信息化主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容”。该委提交了2023年度和2024年度区政府批复的年度安全生产监督检查计划，提交了2023年7月21日至2024年5月28日期间的安全检查情况记录。2024年以来，全区经信系统共检查企业44家次，涉及燃气、电力、民爆、液化石油、食盐销售等行业27家次，发现一般隐患58条，已要求企业立即进行整改；对其他工业企业安全检查17家次，发现一般安全隐患55条，已要求企业立即进行整改；该委采取行政手段对相关企业处罚款共计22000元。委主要领导、分管领导多次带队深入企业进行安全检查，今年主要领导带队检查2次，分管安全领导带队检查6次，共出具安全隐患限期整改通知书2份和隐患督促整改的函8份。调查中未发现区经济信息委行业主管部门在本次事故中有履职不到位的情况。
（二）区应急管理局。具体承担冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全监管等工作。全区现有规上工贸企业307家，其中冶金行业1家，有色行业7家，建材行业28家，机械行业192家，轻工行业78家，纺织行业2家，限上商贸行业142家。按照分类分级监督管理的要求，制定安全监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查。2024年1月5日，该单位计划检查企业20家，实际完成检查企业78家，发现55家企业存在一般安全隐患243条，下达责令限期整改文书55份，目前均已完成事故验收，期间行政处罚2家企业，罚款金额65000元。2024年2月26日，组织全区涉爆粉尘企业召开了安全工作会。调查中未发现区应急管理局安全监管部门在本次事故中有履职不到位的情况。
（三）石鱼镇人民政府。近三年均制定有年度安全生产检查计划。该镇目前有50余家商贸类企业，由该镇政府经发办具体承担日常监督管理工作，2023年该镇党政领导带领镇经发办、应急办共对属地工贸企业进行安全专项检查66次，查出一般安全隐患100余条，要求企业当即整改，查出重大安全事故隐患4条，由镇应急办专项监督整改，已整改完成闭环；重庆华塑料环保科技有限公司均列入了该镇年度安全监督检查计划中，2023年8月和2024年3月各有一次对该企业的安全检查记录账，查出一般安全隐患4条，下达有限期整改指令文书一份；2024年石鱼镇政府已召开了3次企业安全生产工作会议，重庆华塑料环保科技有限公司主要负责人苏玉南参加过两次会议，调查中未发现石鱼镇人民政府属地管理在本次事故中有履职不到位的情况。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任的处理建议（1人）
刘凤英，未严格遵守公司制定的滚塑机设备《操作流程及注意事项》，涉嫌违章作业，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡或者造成其它严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”之规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
重庆华塑环保科技有限公司。经查：该公司安全生产规章制度不健全，未建立生产安全事故隐患排查治理制度；生产车间存在安全隐患，未在生产车间井坑周边设置临边防护设施，未及时发现和消除事故隐患；安全教育培训不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素，防范措施以及事故应急措施。该公司一系列的违法行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定；对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。
（三）对事故有关责任人的行政处罚建议（2人）
1.苏玉南，女，身份证号5103**********3323，户籍所在地为四川省自贡市沿滩区联络镇海涛村****，重庆华塑环保科技有限公司经理，公司实际创办人，对公司安全生产工作负总责。不熟悉企业安全管理业务，未制定本单位安全生产教育培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未认真检查车间安全生产工作及时发现和排除生产车间存在的安全隐患，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。”及第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。
2.韦凤平，男，身份证号5226**********4011，户籍所在地为贵州省麻江县龙山镇孟汀村***，重庆华塑环保科技有限公司机修工，兼职负责公司生产车间安全管理工作。未及时排查出生产车间存在的安全隐患，未及时发现和制止刘凤英违反操作规程的违章作业行为，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项“检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”及第（六）项“制止和纠正违章指挥，强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”的规定。建议由区应急管理局对其实施行政处罚。
七、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
（一）重庆华塑环保科技有限公司
要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理机构，明确各级管理人员职能职责，加强对企业从业人员安全生产教育和培训，建立安全风险分级管控制度，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强作业现场安全管理，加大监控管理措施，保证安全生产投入的有效实施，有效防范生产安全事故的发生。
（二）有关行业主管单位和安全监管部门及属地人民政府
要切实履行行业主管单位和安全监督管理部门及属地管理职责，对企业落实安全生产主体责任不力，企业安全生产规章制度和安全管理制度不健全，现场安全管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；深入开展大排查、大整治、大执法，提升执法强度和执法质量，督促指导企业落实安全生产主体责任，认真开展企业安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范遏制生产安全事故发生。
重庆华塑环保科技有限公司
“4·23”一般机械伤害事故调查组
2024年6月17日
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