机械伤害事故调查报告
2026年2月27日19时24分许，重庆鑫均美新材料科技有限公司车间PS生产线发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。
事故发生后，区应急管理局和有关单位立即到达现场进行勘验和调查了解相关情况，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位派员参加的重庆鑫均美新材料科技有限公司“2·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称“调查组”），调查组下设综合组和管理组，同时邀请区纪委监委机关、区检察院派员介入调查。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，重庆鑫均美新材料科技有限公司“2·27”一般机械伤害事故是一起因企业现场安全管理不到位，作业设备存在安全风险隐患，作业人员违章和冒险作业导致的生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
1．事故发生单位概况。重庆鑫均美新材料科技有限公司（以下简称“重庆鑫均美公司”）。成立日期：2024年05月07日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码91500151MADL02LD5A；住所：重庆市铜梁区大庙镇***；注册资本：壹佰万元整；经营范围：许可项目：食品用塑料包装容器工具制品生产，道路货物运输。一般项目：新材料技术研发，合成材料制造（不含危险化学品）、塑料制品制造、塑料制品销售等；法定代表人：万*鑫；现有员工12名（含法定代表人、管理及作业人员）、两条生产线（一条PET生产线、一条PS生产线）。
（1）安全管理机构设置情况。重庆鑫均美公司成立了安全生产管理机构，法定代表人万*鑫为主要负责人；厂长万*均为公司兼职安全管理人员，负责公司安全生产日常监管、隐患排查治理、安全培训教育、危险作业监督、应急处置及安全生产台账管理等工作。
（2）安全管理制度建立情况。编制了《全员安全生产责任制》《安全、环保、消防、设备管理制度汇编》《安全培训教育管理制度》《司机、搬运工、打杂工安全生产岗位职责及安全操作规程》（安全操作规程（分册版）》《包装、混料、挤出岗位整体安全操作规程》《安全风险辨识与分级管控》《安全生产事故应急预案》等。
（3）员工安全教育培训情况。2026年2月26日18时10分许，重庆鑫均美公司万*鑫对在本公司PS生产线作业的重庆华欣塑料制品有限公司（以下简称“重庆华欣公司”）员工苏*军（领班及挤出工）、郑*刚（包装工）、易*刚（混料工）进行了约1小时的口头和实操讲解，内容涉及设备操作流程及基础安全注意事项，未记录安全技术交底情况以及对苏*军、郑*刚、易*刚进行安全生产教育和培训的时间、内容以及考核等情况。当设备运行正常以及产品出来后，重庆鑫均美公司万*鑫、万*均就离开作业区域，由苏*军、郑*刚、易*刚3人独立作业。
- 事故相关单位基本概况。重庆华欣公司。成立日期：2024年03月08日；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码91500151MADCQ9PY5L；住所：重庆市铜梁区大庙镇***；注册资本：壹佰万元整；经营范围：许可项目：食品用塑料包装容器工具制品生产。一般项目：塑料制品制造、塑料制品销售、塑料加工专用设备销售、塑料包装箱及容器制造、工程塑料及合成树脂制造等；法定代表人：周*华。事故调查组要求重庆华欣公司提供本公司安全主体责任落实的资料，但重庆华欣公司以公司设备因2026年2月17日起火灭失为由，未提供本公司安全生产主体责任落实的相关佐证资料。
3．重庆华欣公司与重庆鑫均美公司合作情况。经调查，重庆华欣公司接有订单任务，但由于自有生产设备被烧不能使用，就与重庆鑫均美公司口头约定合作生产事宜，双方未签订书面合作协议及安全生产管理协议。重庆华欣公司法定代表人周*华主张其公司系委托重庆鑫均美公司加工产品，仅提供原材料；重庆鑫均美公司负责人万*均主张其公司仅出租场地、设备。
４．事故部位及现场管理情况。事故地点位于铜梁高新区大庙组团科达明博3号车间（重庆鑫均美公司车间PS生产线混料作业区域）。事故发生区域除启动混料机开关的苏*军外，无其他作业人员和安全管理人员。
2月27日18时50分许，苏*军、郑*刚、易*刚到达作业岗位，由于本班作业要加工白色的PS塑料卷材，按照工艺和成品质量要求，需清理沾在混料罐及刀片上的黑色PS残留料。易*刚就叫苏*军一起到混料罐去看情况，因现场没有清理工具，苏*军就叫易*刚去问PET生产线工人有没有清理的工具，安排完后苏*军就外面抽烟、吃饭去了。从作业现场监控视频来看，易*刚就近找了工具，先是把头和手伸进了停止状态的混料罐内敲打沾着的黑色PS残留料，然后出来找了把锤子之类的工具又整个人进入混料罐内清理残留料，混料区域一直无人看护和监管。19时24分许，苏*军走到混料区域，就近瞧了下离身边最近的料斗，发现料斗内还有装有部分被搅拌后的黑色料就想把这些黑色的料抽完，由于未检查设备及观察混料罐内是否有人，就错误地按下混料机电源控制启动按钮，然后就发现有一些肉渣打到他的裤腿上，他立马感觉不对就立即按下混料机停止按钮，然后就跑到混料罐处，伸头看见混料罐内有一个血肉模糊的人，才意识到易*刚出事了。
事故发生区域（位于重庆鑫均美公司PS生产线混料区域）堆放着PS（聚苯乙烯颗粒）的原材料和部分辅料，PS挤出机上安装着混料机电源控制开关和上料机定时自动控制开关，离开关距离约4米处是料斗，料斗旁边是圆筒的混料罐（注：装有固定的防护盖，罐直径79厘米、净高度70厘米，罐内装有搅拌桨）。混料罐周边有多处飞溅的血迹。
（四）人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成易*刚（男，汉族，59岁，身份证号码5102****6298，户籍住址：重庆市铜梁区大庙镇***）1人死亡，直接经济损失170万元。
区应急管理局，区大庙镇政府，区高新区管委会，区大庙镇派出所接报后，先后赶到事故现场进行现场处置，并现场勘验和调查了解相关情况。
事故发生后，苏*军叫郑*刚给重庆华欣公司法定代表人周*华打电话报告情况；郑*刚又给在PET生产线工作的重庆鑫均美公司工人说了此事，让其给重庆鑫均美公司老板打电话报告情况。苏*军拨打了“120”急救电话，公司老板拨打了“110”报警电话。“120”医生到达现场后确认易*刚已死亡。
易*刚死亡后，重庆鑫均美公司、重庆华欣公司与死者家属就善后赔偿进行协商，于2026年2月28日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，由重庆鑫均美公司、重庆华欣公司各赔偿死者家属人民币85万元（大写：捌拾伍万元整），共计人民币170万元（大写：壹佰柒拾万元整），并于当日一次性将全部赔偿款支付至死者家属指定账户，未发生负面舆情。
事故发生后，现场相关人员及时向公司负责人报告事故，并及时拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，未发生次生、衍生事故。事故单位相关负责人在现场配合调查，事故现场应急处置比较得当。
通过事故调查组调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成此次事故的原因如下：
一是易*刚安全意识淡薄，擅自进入混料罐内清理残留料，未向重庆鑫均美公司报备，未落实重庆鑫均美公司安全风险辨识与分级管控机制[1]及混料罐安全操作规程[2]，将自身置于危险作业区域。二是苏*军未遵守岗位职责，擅自跨岗位操作设备电源控制开关，未检查周围环境是否安全，未确认混料罐内是否有人，错误按下混料机电源控制启动按钮，是事故发生的直接原因。
重庆鑫均美公司未落实安全生产主体责任：一是抽料机和混料机电源控制开关均未标明被控设备的名称，不符合《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）第5.2.6条规定[3]；二是作为较大危险因素（依据本公司安全风险辨识与分级管控机制将混料罐划分为Ⅰ级或重大风险：可能导致人员重伤、死亡或重大财产损失的，需要负责人牵头管控，每日巡查以及《中华人民共和国安全生产法》释义：主要指能对人造成伤亡或者对物造成突发性损害的各种因素）的混料罐未设置安全警示标志；三是未督促作业人员严格执行本单位的安全风险辨识与分级管控机制[1]及混料罐安全操作规程[2]，未及时发现并消除易*刚、苏*军违章作业的行为。
（一）区经济信息委
负责燃气、油气、民爆、电力、食盐等行业的安全生产监督管理和行政执法工作，对工业企业的安全生产承担行业指导职责。工信部安全〔2020〕83号文件明确“对于其他工业行业，工业和信息化主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容”。2026年，区经济信息委按照年度安全生产监督检查计划为84家次，其中：重点检查企业63家次（含城镇燃气经营企业28家次、民爆生产和销售企业12家次、液化石油气生产企业1家次、液化石油气销售点2家次、供电企业1家次、新能源汽车充换电企业6家次、近三年造成人员死亡的生产安全事故的工业企业13家次），一般检查21家次（含“双随机”抽查）。2026年以来，区经济信息委组织召开过涉及燃气、电力、民爆、液化石油气等安全工作和培训会议3次，由委主要领导和分管领导亲自部署。全区经信系统共检查企业34家次，涉及燃气、电力、民爆、液化石油、液化天然气、食盐销售等行业（含近三年发生生产安全事故的工贸类企业4家）。检查发现一般隐患81条，已督促企业整改完成65条，剩余的正在整改中。对企业行政罚款5.2万元。经调查，暂未发现区经济信息委及有关人员履职不到位的情况。
（二）区应急管理局
（三）区高新区管委会
负责对管理区域内的生产经营单位实施安全生产日常监督检查工作；承担管理区域内的工业企业、工程建设安全监管工作。高新区现有生产经营单位约1000余家。根据《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》《重庆市铜梁区安全生产委员会办公室关于做好2026年度安全生产监督检查计划的工作通知》等文件要求，结合高新区管委会安全生产监管力量，对高新区管辖范围内生产经营单位实现滚动式全覆盖通常需要6-8年时间。因重庆鑫均美公司于2024年8月入驻园区，在高新区2024年第五次企业购买、租赁厂房入驻高新区审核专题会议中，通过了行业部门及高新区的专题审核，截止事故发生时，区高新区管委会没有把重庆鑫均美公司纳入年初安全生产监督检查计划，但是纳入了专项整治行动的企业。2026年以来，该党工委会专题研究安全生产工作3次；已重点检查企业66家，复查企业51家，出动检查人员170人次，排查安全隐患780个（其中重大事故隐患90个），督促企业完成整改712个，剩余68个隐患正在整改中，将按整改期限届时进行复查；走访宣传、督促企业落实安全生产主体责任200余家，出动走访人员400余人次；已对高新区管辖范围内的13个在建工地开展复工复产前全覆盖式安全检查，出动检查人员52人次，排查安全隐患57个，现已全部整改并复工复产。但通过调查发现，区高新区管委会还存在以下问题：一是未严格按照《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》要求[4]科学规范编制年度监督检查计划。编制的《高新区2026年度安全生产监督检查计划》中的一般检查企业，未明确检查单位的范围、所属行业领域等内容；二是2月17日重庆华欣公司发生火灾，未将重庆华欣公司纳入重点监管，未指导督促重庆华欣公司落实安全生产主体责任。
（一）建议免予追究责任的人员（1人）
易*刚，安全意识淡薄，擅自进入混料罐清理残留料，未落实重庆鑫均美公司安全风险辨识与分级管控机制[1]及混料罐安全操作规程[2]，将自身置于危险作业区域，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[5]和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[6]的规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
苏*军，重庆华欣公司班组长，负责调试PS片材机、成品质量控制以及管理等工作。未遵守岗位职责，擅自跨岗位操作设备电源控制开关，未检查周围环境是否安全，未确认混料罐是否有人，错误地按下混料罐电源控制启动按钮，对本次事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[5]的规定，建议将苏*军移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（２人）
1．万*鑫，重庆鑫均美公司法定代表人、安全生产主要负责人。督促、检查本公司的安全生产工作不力，抽料机和混料机电源控制开关存在未标明被控设备的名称、混料罐存在未设置安全警示标志的隐患，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[7]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[8]的规定，建议由区应急管理局对万绍鑫处以行政处罚。
- 万*均，重庆鑫均美公司厂长兼职安全管理人员，负责公司安全生产日常监管、隐患排查治理、安全培训教育、危险作业监督、应急处置及安全生产台账管理等工作。未认真检查本单位的安全生产状况，未排查出抽料机和混料机电源控制开关存在未标明被控设备的名称、混料罐存在未设置安全警示标志隐患；未及时发现并制止易*刚、苏*军违章作业行为，对本次事故发生负有责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项[9]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[10]的规定，建议由区应急管理局对万*均处以行政处罚。
经调查，重庆鑫均美公司作为生产设备、场地提供方，一是抽料机和混料机电源控制开关均未标明被控设备的名称，不符合《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）第5.2.6条规定[3]；二是作为较大危险因素（依据本公司安全风险辨识与分级管控机制将混料罐划分为Ⅰ级或重大风险：可能导致人员重伤、死亡或重大财产损失的，需要负责人牵头管控，每日巡查以及《中华人民共和国安全生产法》释义：主要指能对人造成伤亡或者对物造成突发性损害的各种因素）的混料罐未设置安全警示标志；三是未督促作业人员严格执行本单位的安全风险辨识与分级管控机制[1]及混料罐安全操作规程[2]，未及时发现并消除易*刚、苏*军违章作业的行为。
其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款[11]、第三十五条[12]，第四十一条第二款[13]、第四十四条第一款[14]的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[15]的规定，建议由区应急管理局对其处以行政处罚。
（五）其他处理建议
1．重庆华欣公司。经调查，现有证据无法查清重庆华欣公司与重庆鑫均美公司之间成立何种民事法律关系，无充分证据证明案涉工人系由重庆华欣公司指派作业，依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十条[16]的规定，建议不追究重庆华欣公司的生产安全事故责任。但通过调查发现重庆华欣公司存在以下问题：一是相关安全制度和操作规程不健全不完善；二是安全教育培训不到位，未对员工进行岗前考核，建议由辖区高新区管委会、安全监管部门依法依规调查处理，并将处理结果于30日内函告区应急管理局备案。
2. 责成区高新区管委会向铜梁区政府作书面检查，报铜梁区应急管理局备案。
六、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
（一）重庆鑫均美公司和重庆华欣公司
要深刻汲取事故教训，及时加强问题整改。一要建立健全并严格落实公司安全管理制度和岗位操作规程，尤其是要制定发包（出租）管理等安全生产规章制度以及修订完善有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备的操作规程。二要强化设备运行安全管理，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，严禁“带病运行”，动态更新设备。三要对存在较大危险因素的设施、设备上设置安全警示标志，设施、设备的设计、安装等应当符合国家或行业标准。四要规范开展作业人员三级安全生产教育培训，如实告知作业场所、工作岗位存在的安全风险、防范措施和应急处置措施。
（二）行业主管单位和安全监管部门及高新区管委会
严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全和管生产经营必须管安全”的原则，进一步厘清职责、强化安全监管和执法力度，对安全生产监管中发现的问题，建立完善制度机制，及时堵塞漏洞。区经济信息委要切实履行行业监管责任，聚焦事故易发环节，建立隐患台账并限期整改；对整改不力的企业依法进行处理，同时约谈企业负责人，压实安全生产主体责任。区应急管理局要强化监管和执法力度，举一反三，对直管行业领域开展检查，重点检查设备安全运行、风险辨识管控及隐患排查治理情况。督查企业落实主体责任，完善全员安全生产责任制，明确从主要负责人到一线员工的职责清单，定期组织安全培训和应急演练，确保风险全面辨识，隐患排查闭环整改。高新区管委会要切实履行属地监管责任，充分借助第三方服务机构和有关专家力量，进一步加大管辖区企业的安全生产督查检查力度，督促指导企业全面落实安全生产主体责任，全力提升安全风险管控能力，全方位加强作业现场安全管理，严防各类事故发生。
[1]重庆鑫均美公司安全风险辨识与分级管控机制：维修、清理搅拌罐前，必须停机断电，固定搅拌桨，悬挂“禁止启动”警示标志。
[2]重庆鑫均美公司混料罐安全操作规程第5条维护检修：日常维护需停机、断电、悬挂“禁止合闸、正在检修”标识。
[3]《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）第5.2.6条：柜、台、箱、盘内检查试验应符合下列规定：第4条.柜、台、箱、盘的标识器件应标明被控设备编号及名称或操作位置，接线端子应有编号，且清晰、工整、不易脱色。
[4] 《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》（渝安委〔2018〕3号）第九条：年度监督检查计划包括重点检查、一般检查两个部分的安排，以重点检查为主。重点检查的比例一般不低于60%。
第十条：年度监督检查计划主要内容如下：（一）工作目标和主要任务；（二）行政执法人员数量和总法定工作日、监督检查工作日、其他执法工作日、非执法工作日；（三）重点检查安排:1．重点检查单位范围、数量、名称、行业领域；2．在年度监督检查计划中的占比；3．对有关重点检查单位的计划检查次数；4．时间安排；5．其他事项。（四）一般检查安排：1．一般检查单位范围、数量、行业领域；2．在年度监督检查计划中的占比；3．时间安排；4．其他事项。（五）总法定工作日、监督检查工作日、其他执法工作日、非执法工作日测算的说明。
第十四条：年度监督检查计划中的一般检查安排，应当明确一般检查单位的范围、数量及其所属行业领域。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[6] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产事故隐患。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
[13] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[15] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[16] 《中华人民共和国行政处罚法》第四十条：公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。
渝公网安备50022402000202号
