重庆市铜梁区医疗保障局2024年违规使用医保基金案例通报

重庆市铜梁区医疗保障局

2024年违规使用医保基金案例通报

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医保制度持续健康发展，为严厉打击欺诈骗保行为，医保局决定对五家定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型案例予以通报曝光。全区各定点医药机构要强化医保基金使用自我管理主体责任，合理规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，主动配合医保部门审核和监督检查。

一、铜梁王玉堂诊所

在对场景监控安装机构日常巡检中，发现铜梁王玉堂诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规违法行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用7429.96元；3.处1倍罚金7429.96元；4.暂停医保结算6个月。

二、铜梁妙安堂中医综合诊所连锁有限公司白龙一路诊所

根据群众举报线索，查实铜梁妙安堂中医综合诊所连锁有限公司白龙一路诊所存在虚构医药服务项目，上传医保系统结算的违规违约行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用4737.5元；3.处2倍罚金9475元；4.暂停医保结算6个月。

三、重庆康泽耳鼻喉专科医院

在医保基金日常监督检查中，发现重庆康泽耳鼻喉专科医院存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、串换诊疗项目等违规行为，且经查证属实。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用184049.83元；3.处1倍罚金184049.83元。

四、重庆市铜梁区蒲吕街道社区卫生服务中心

在开展“大铜潼荣”交叉联合检查中，查实重庆市铜梁区蒲吕街道社区卫生服务中心存在违反诊疗规范过度检查的违规行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用118993.35元；3.处1倍罚金118993.35元。

    2024年7月31日，接群众投诉举报线索，查实重庆市铜梁区蒲吕街道社区卫生服务中心存在降低入院指征的违规行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用3034.41元；3.处1倍罚金3034.41元。

    五、重庆铜梁渝大医院

  2023年市级飞行检查组对重庆铜梁渝大医院进行飞行检查，查实重庆铜梁渝大医院存在违反诊疗规范过度诊疗的违规行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用78517.76元；3.处1倍罚金78517.76元。

    2024年市级定向飞行检查组对重庆铜梁渝大医院进行飞行检查，查实重庆铜梁渝大医院存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。铜梁区医保局依据相关规定，作出如下处理：1.责令该机构整改违规违法行为；2.追回违规费用121288.6元；3.处1倍罚金121288.6元；4.约谈该机构主要负责人。

                                        重庆市铜梁区医疗保障局

                                             2024年10月22日

   （此件公开发布）