【文字解读】《重庆市铜梁区人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》

日前，经区政府同意，区政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（铜府办发〔2023〕13号），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

党的二十大明确强调，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。区委、区政府高度重视医疗保障工作，不断完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，梯次减轻参保群众医疗费用负担。根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）要求，我区印发了《重庆市铜梁区人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（铜府办发〔2023〕13号），进一步健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

二、医疗救助的对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，简称因病致贫重病患者，根据实际给予一定救助。

对我区规定的城乡孤儿、事实无人抚养儿童、部分在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、城乡重度（一、二级）残疾人员等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施医疗救助。

以上救助对象具有多重身份的，按照就高不重复原则给予医疗救助。

三、救助对象的识别认定

特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员由区民政局认定；返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口由区乡村振兴局认定；因病致贫重病患者认定办法按照市民政局、市医保局等市级部门相关规定执行，目前相关文件正在制定中。区政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。区民政局、区乡村振兴局等部门每月1日（法定节假日顺延），将当月在册救助对象名单共享区医保局，区医保局接收到救助对象身份信息后，及时为救助对象办理资助参保身份标识和医疗费用救助待遇标识，确保及时纳入医疗救助保障范围。

四、救助对象的综合保障政策

一是发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇。

二是对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员，大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

三是按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

1.实施分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90%给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

2.实施重特大疾病医疗救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，纳入重特大疾病医疗救助保障。其中：对特困人员、低保对象按80%的比例救助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘户、因病致贫重病患者按70%的比例救助。年度救助限额分别为：重特大疾病病种救助10万元、大额费用救助6万元。

3.实施倾斜救助。对规范转诊且在全市范围内就医的救助对象，其单次住院或因重特大疾病门诊治疗的费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，分类给予倾斜救助，即特困人员达2000元以上的，按60%的比例救助；低保对象达3000元以上的，按55%的比例救助；返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘户、因病致贫重病患者达5000元以上的，按50%的比例救助。年度救助限额2万元，不计入重特大疾病医疗救助年度限额。

四是健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。在加强医疗救助对象信息动态管理的同时，强化高额医疗费用支出预警监测，加强部门间信息共享，联动实施临时救助、慈善救助等综合性保障措施，协同做好风险研判和处置，精准实施综合帮扶，有效防范因病返贫致贫风险。

五是积极引导慈善等社会力量参与救助保障。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，支持慈善组织依法开展助医类公开募捐慈善活动，发挥补充救助作用。开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，更好覆盖基本医保以外的保障需求。

五、医疗救助的特殊疾病病种

医疗救助的特殊疾病按照《重庆市铜梁区人民政府关于进一步完善医疗救助制度的意见》（铜府发〔2016〕1号）中规定的医疗救助重特大疾病病种范围执行，即肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等疾病，非基本医保特殊疾病病种。

六、较之前政策的优化调整

一是扩大了医疗救助对象范围。将低保边缘户、因病致贫重病患者、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口纳入重特大疾病医疗救助范围。

二是新增了倾斜救助政策。对规范转诊且在全市范围内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘户、因病致贫重病患者，其单次住院或因重特大疾病门诊治疗的费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，分类给予倾斜救助。

七、未按规定转诊是否救助

未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

八、困难群众获得医疗救助方式

一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算；未获得医疗救助“一站式”即时结算的，到医保经办窗口或乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口申请即可获得相应救助。二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

九、施行时间

本实施意见自2023年7月1日起施行。